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•文章分類:中風專欄  •日期:2017-04-19
腦中風之中醫診治


前言
腦血管疾病為台灣十大死亡原因第三順位。
台灣地區腦中風發生率:
35歲以上民眾發生率為千分之三,每年約三萬人;
約 一萬三千人 死於腦血管疾病;
約 一萬七千人 日常生活失能;
腦中風是成人殘障的第一因素;使用健保資料前三名。
腦中風常見診斷與治療方針
高血壓性出血
手術條件
1. 血塊≧30 cc
2. 中線偏移
3. 意識變化
需配合藥物治療
血塊量少可單以藥物治療

腦梗塞
找出源頭à 內頸動脈, 腦內動脈
1. 內頸動脈à 支架或手術
2. 腦內動脈à 支架需依照到院時間≦3 小時, 可以緊急施作
3. 若腦壓上升須施行顱骨移除手術

動脈瘤
保守治療無效,終會再破
手術
栓塞

動靜脈畸形
栓塞 + 手術治療為主要治療
手術為絕對必要

腦梗塞的影響
平均一個人約有220億個腦細胞
每缺氧一分鐘,約損傷190萬個腦細胞
每缺氧一小時,約老化3.6歲
"Time is Brain - Quantified", (2005) Jeffrey L. Saver, MD., UCLA Stroke Center.
腦中風定義
中風是由於腦部血管因「阻塞」或「爆裂」而使得腦組織不能得到充份血液滋養,造成腦細胞的壞死,亦稱為腦血管意外(cerebrovascular accident或brain attack)。
腦中風的臨床三大徵
突然發作(Sudden Onset)
神經缺損(Neurological Deficit):半身不遂、半身感覺異常、視野缺損、失語。
主要危險因子(Major Risk Factor):老化、高血壓、糖尿病、心臟病。
中風病因分類
缺血性中風
缺血性中風(Ischemic Stroke;腦梗塞Cerebral Infarct):由於不充分的血流引起一個限定區域的腦梗塞。
1. 血栓(Thrombosis):動脈硬化引起血管窄或阻塞。
2. 栓塞(Embolism):心臟或近端大血管的瘢塊或凝集的血小板。
3. 系統性血流的減少:心臟的停止,休克,減少腦血流導致缺血。
出血性中風
出血性中風(hemorrhagic Stroke)
1.蜘蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage):動脈瘤破裂,動靜脈畸形等。
2.腦內出血(Intracerebral Hemorrhage):高血壓引起小動脈或微血管破裂出血。
出血性中風(Hemorrhagic stroke)
突然腦部血管受創,出血而致血塊凝結,俗稱“爆血管”,阻斷部分腦血管供應,而傷損腦部功能。包括顱內出血(intracerebral hemorrhage)與蜘蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)。
顱內出血(Intracerebral hemorrhage)
好發位置:基底核>視丘>腦幹>小腦>大腦半球的皮質下。
蜘蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)
常發生於血管瘤破裂或動靜脈畸形的滲漏。
動脈瘤好發於威利氏環。
會突然的嚴重的頭痛,頸部僵直(腦膜刺激)。
蜘蛛網膜下腔出血:症狀
劇烈頭痛
噁心嘔吐
意識障礙
精神障礙,煩躁不安,譫語,嗜睡
癲癇發作
自律神經失調,眩暈,嘔吐面色蒼白,身冒冷汗
缺血性中風(Ischemic stroke)
動脈硬化梗塞型梗塞中風(atherothrombotic cerebral infarction)
動脈硬化與血清中膽固醇的增多有關,特別是β脂蛋白與低密度脂蛋白的升高有關。
隨著年齡的增加而增加,常合併有高血壓、糖尿病、高膽固醇血症、冠心症、週邊動脈硬化疾病及過去曾有短暫缺血發作等。
微小梗塞(Lacunar infarction)
因腦內較深部位的小動脈管壁肥厚導致動脈管腔逐漸狹窄,血流供應不足而導致腦細胞缺血壞死。
病變好發生於紋狀體、視丘、內核、輻射冠(corona radiata)、腦幹。
腦梗塞之病理分期
1.超早期(1~6小時):腦動脈閉塞6小時以內,腦組織改變尚不明顯,屬可逆性。
腦缺血的超早治療時間為3~6小時之內。
2.急性期(6~12小時):缺血腦組織蒼白,輕度腫脹,神經細胞、星形膠質細胞和血管內皮細胞呈明顯缺血性改變。
3.壞死期(24~28小時)缺血最重的中心部位發生軟化、梗死、腦組織腫脹、變軟,灰白質界線不清。
4.軟化期(3天~3周):腦組織開始液化,周圍水腫明顯,神經細胞消失,吞噬細胞大量出現。
5.恢復期(3~4周後):液化壞死的腦組織被吞噬、清除,膠質細胞增生,毛細血管增多。
短暫性腦缺血發作(TIA)
短暫性腦缺血發作,也稱腦血管供血不足,是內頸動脈或椎─基底動脈系統的短暫性血液供應不足。
常突然發病,歷時短暫,反覆發作,數秒、數分,或數小時。
好發於中老年,男性多於女性。
約25~50%於5年內發生腦梗塞;半數在TIA發病後一年發生腦梗塞,20%在TIA發病後30天內發生腦梗塞。
TIA比無TIA者腦梗塞的機率要高10倍。

腦中風之中醫診治
一、中風(卒中)之概述
別名:
《素問.生氣通天論》:「陽氣者,大怒則形氣絕,而血宛於上,使人薄厥。」
《素問.調經論》:「血之與氣並走於上,則為大厥。」
症狀:
《金匱要略.中風歷節病脈證并治》:「夫風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痺。」
明.戴思恭《證治要訣.中風》:「中風之證,卒然暈倒,昏不知人,或痰延(涎)壅盛,咽喉作聲,或口眼喎斜,手足癱瘓,或半身不遂,或舌強不語。」
二、病因
勞逸過度。
情志過極。
飲食不節、痰濁內生。
積損正衰。
氣候變化過甚。
三、診斷要點
1.中風病先兆症診斷要點
(1)主症:陣發性眩暈,發作性偏身麻木,短暫性言語謇澀,過性偏身癱瘓,暈厥發作,瞬間性視歧目昏。
(2)次症:頭脹痛,手指麻,健忘,筋惕肉瞤,神情呆滯,倦怠嗜臥,步履不正。
2.中風病卒中期診斷要點
(1)主症:半身不遂,口角歪斜,舌強語謇或不語,偏身麻木,甚則神志恍惚、迷濛、神昏或昏憒。
(2)特點:發病急驟,有漸進發展過程,多在40歲以上。病發多有誘因,且病前多有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆。
3.中風病後遺症診斷要點
(1)主症:凡患中風病後,遺有半身不遂、語言不利、口角歪斜等症之任何一項者,均可診斷為中風病後遺症。
中風病證候診斷標準
1.中經絡:
(1)肝陽暴亢,風火上擾證。
(2)風痰瘀血,痹阻脈絡證。
(3)痰熱腑實,風痰上擾證。
(4)氣虛血瘀證。
(5)陰虛風動證。
2.中臟腑:
(1)風火上擾清竅證。
(2)痰濕蒙塞心神證。
(3)痰熱內閉心竅證。
(4)元氣敗脫,心神散亂證。
腦中風急性期病因病機
風、火、痰、瘀、氣虛、血熱、陰虛
四、中風之證治
1.肝腎陰虛,肝陽上亢
(1)證候:半身不遂,舌強語謇或不語,口角歪斜,眩暈頭痛,面紅目赤,心煩易怒,口苦咽乾,便乾尿黃,舌紅或絳,苔黃,脈弦有力。
(2)治法:滋腎養肝、熄風通絡。
(3)方藥:天麻鈎藤飲加減。
天麻、鈎藤、珍珠母、山梔、川牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、益母草、地龍、生地、丹皮。
(4)加減:便秘加生大黃;
痰多加天竹黃、膽南星;
嘔吐加茯苓、薑半夏。
2.血熱妄行,風火蔽竅
(1)證候:突然昏仆,不省人事,面紅目赤,肢體強直,口噤,兩手緊握,甚則抽搐,角弓反張,舌質紅或絳,脈弦數。
(2)治法:涼血止血,熄風止痙。
(3)方藥:加味羚羊角湯加減。
羚羊角粉、牛角、生地、丹皮、生白芍、黃柏、黃芩、黃連、田川七、石決明、鉤藤、天麻、全蠍、生甘草。
(4)加減:便秘,加生大黃、芒硝,瀉熱通便。
3.痰熱腑實,風熱上擾
(1)證候:半身不遂,舌強語謇或不語,口舌歪斜,偏身麻木,口黏痰多,腹脹便秘,頭昏目眩,舌紅苔黃膩,脈弦滑。
(2)治法:化痰通腑。
(3)方藥:溫膽湯合三化湯加減。
半夏、陳皮、茯苓、生甘草、膽星、竹茹、枳實、厚朴、大黃、羌活、天竹黃、瓜蔞實。
(4)加減:熱象顯著,加黃芩、黃連、梔子;
津虧者,加麥冬、玄參、生地。
4.氣虛血瘀證
(1)證候:半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,偏身麻木,面色淡白,氣短乏力,心悸,自汗,手足腫脹,舌黯淡,苔薄白或白膩,脈細緩或細澀。
(2)治法:益氣活血,化瘀通絡。
(3)方藥:補陽還五湯加減。
黃耆、紅花、當歸尾、川芎、桃仁、赤芍、地龍、川牛膝、雞血藤。
(4)加減:手足不利,加桑枝、杜仲、寄生、懷牛膝。
便秘者,加肉蓯蓉、何首烏。
5.陰虛風動證
(1)證候:半身不遂,口舌歪斜,舌強語謇或不語,偏身麻木,心煩失眠,眩暈耳鳴,手足攣急或蠕動,舌紅或暗淡,苔少或光剝,脈細數或細弦數。
(2)治法:育陰熄風。
(3)方藥:大定風珠加減。
生地、玄參、麥冬、女貞子、生白芍、鉤藤、桑寄生、丹參、雞血藤、生牡蠣、天麻。
(4)加減:舌紫黯者,加紅花、桃仁、川芎;
語言蹇澀者,加石菖蒲,遠志。
腦中風併發症的診治要點
1. 發熱
1.感染熱:中風病併發感染熱者較為常見。其中以肺部感染最為常見,其次為泌尿道感染。
2.中樞熱:腦中風病損傷下視丘的體溫調節中樞。
特點:
1.突然高熱—體溫可迅速上升達39∼40℃以上。
2.無感染證據,白血球不高。
3.體溫雖然很高,但沒有寒顫、惡寒的現象。
4.高熱時應用抗生素無效。
治則:涼血清熱,活血化瘀。
2. 癲癇
在腦中風病中,以腦葉皮質病灶發生癲癇比腦深部為高。
1.急性期:出血性的癲癇發生率高於缺血性。
2.慢性期或恢復期:以缺血性中風發生癲癇較高。
治則:息風止痙,鎮靜安神。
3. 肺部感染
肺部感染是中風患者最常見的併發症,應預防吸入性肺炎。
1.中樞性→意識障礙,不能主動排痰。
2.誤吸異物入肺,引起氣道阻塞合併感染。
3.插管或氣切,吸痰時帶入病原菌。
治則:清熱解毒,化痰平喘。
腦中風併發症的診治要點
4. 胃及十二指腸出血
1.下視丘功能紊亂,影響胃的血流量、胃酸的分泌。
2.過用溶血栓及抗生素等藥物。
治則:制酸止血。
常用中藥之藥理作用
1. 熄風止痙藥:羚羊角、全蠍、僵蠶、地龍、鉤藤、天麻。
2. 芳香開竅藥:麝香、牛黃、冰片、石菖蒲。
3. 活血化瘀藥:川七、桃仁、紅花、水蛭、丹參、赤芍、川芎。
4. 重鎮安神藥:龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明。
5. 養心安神藥:酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮、夜交藤。
6. 清熱解毒藥:黃芩、黃連、黃柏、梔子、紫花地丁、蒲公英、金銀花、地蜈蚣。
6. 瀉下藥:大黃、芒硝。
7. 化痰藥:膽星、半夏、南星、天竹黃、全瓜蔞、桔梗、貝母。
8. 涼血藥:犀角、生地、丹皮、生白芍、元參。
9. 止血藥:川七、仙鶴草、槐花、大黃。
10. 補血藥:當歸、熟地、白芍、何首烏。
11. 補氣藥:黃耆、人參。
12. 清血脂:何首烏、草決明、山楂、澤瀉、荷葉。
13. 強筋壯骨藥:杜仲、桑寄生。(上肢病甚用桑枝桂枝;下肢病甚用牛膝獨活)。
14. 其他:葛根、銀杏葉。



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